Uroonkologisches Zentrum

Chemotherapie

Entsprechend den EAU-Leitlinien führen wir Chemotherapien als adjuvante bzw. als Second-line Therapie bei metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Urothelkarzinom des Nierenbeckens, des Harnleiters und der Harnblase durch. Als Substanzen kommen Gemcitabine (Gemzar®) und Cisplatin bzw. als Second-line Therapie Gemcitabine und Paclitaxel (Taxol®) zum Einsatz. In Abhängigkeit der Komorbidität bzw. des Allgemeinzustandes führen wir individuell eine Gemzar®-Monotherapie durch.

Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen:

Die Bisphosphonattherapie ist bei ossär metast. Prostatakarzinom, Urothelkarzinom oder Nierenzellkarzinom indiziert und wird tagesstationär durchgeführt. Dabei werden die Bisphosphonate Alendronsäure (Aredia®) oder Zoledronsäure (Zometa®) 4-wöchentlich unter Beachtung der Retentionswerte und der Serumelektrolyte, insbesondere des Serumkalziumwertes, intravenös appliziert. In regelmäßigen Abständen wird eine Skelettszintigraphie als Re-Staging zur Beurteilung der ossären Metastasierung veranlasst. In enger Kooperation mit der Orthopädie wird das Skelett hinsichtlich einer Frakturgefährdung beurteilt und ggf. eine Stabilisierung angestrebt.

TUR-B

TUR-B heißt transurethrale Elektroresektion von Blasengewebe. Das Prinzip entspricht dem der TUR-P. Mit der elektrischen Schlinge wird sichtbares Tumorgewebe aus der Harnblase geschnitten. Durch die Operation kann das verdächtige Gewebe aus der Harnblase entfernt und zum Ausschluss oder Beweis eines Harnblasenkrebses vom Pathologen beurteilt werden. Somit dient das Verfahren der Diagnosesicherung. Wird das Krebsgewebe komplett aus der Harnblase entfernt und der Krebs hat die Blasenmuskulatur noch nicht erreicht, ist mit diesem Verfahren die chirurgische Behandlung abgeschlossen. Eine Blutstillung erfolgt durch Elektrokoagulation. Der nach der Operation eingelegte Harnblasenkatheter wird je nach Ausmaß der Resektionsfläche und Tiefe am 2. oder 3. Tag nach der Operation entfernt.

Cystektomie (Entfernung der Harnblase)

Die Entfernung der Harnblase wird notwendig, wenn in der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung der entnommenen Proben aus der Harnblase ein bösartiger Tumor (Blasenkrebs) festgestellt wurde, der auch in den tiefen Wandschichten der Harnblase wächst. In Einzelfällen besteht auch die Notwendigkeit zur Blasenentfernung, weil auf Grund einer eingeschränkten Speicherkapazität der Harnblase (Schrumpfblase, „Reizblase“) die Beschwerden für den Betroffenen so groß sind, dass die Aktivitäten des Alltags durch die Blasenbeschwerden erheblich eingeschränkt sind. Muss die Harnblase auf Grund einer Krebserkrankung entfernt werden, dann werden beim Mann neben der Harnblase gleichzeitig die Vorsteherdrüse, die Samenblasen und die zugehörigen Lymphknoten entfernt. Bei der Frau werden Gebärmutter, Eileiter und der vordere Anteil der Scheide sowie ebenfalls die zugehörigen Lymphknoten entfernt. In Vorbereitung auf eine Harnblasenentfernung ist die Frage der späteren Harnableitung zu klären. Hierbei kann zwischen einer kontinenten und einer sogenannten „nassen“ Urinableitung unterschieden werden. Ein Vorteil der kontinenten Harnableitung besteht in der fehlenden Störung des äußerlichen Körperbildes, während ein Nachteil der „nassen“ Harnableitung in der Notwendigkeit eines Auffangbeutels am Körper besteht, welches das äußerliche Körperbild verändert. In unserer Klinik werden folgende Harnableitungsformen durchgeführt:

• Ersatz der Harnblase durch eine Blase aus Dünndarm (Neoblase): Hierbei wird eine Ersatzblase aus Dünndarm gebildet, die an die Harnröhre angeschlossen wird. Es ist eine Form der kontinenten Harnableitung. Eine wesentliche Voraussetzung hierfür ist, dass die Harnröhre nicht vom Tumor befallen ist. Die Harnentleerung erfolgt hierbei aktiv durch den Patienten.
• Ersatz der Harnblase aus Anteilen von Dick- und Dünndarm und Entleerung der neuen Blase über eine Öffnung im Nabelbereich (Pouch): Auch dies ist eine Form der kontinenten Harnableitung. Zur Entleerung dieser Ersatzblase muss der Patient mehrmals am Tag sich einen Katheter in die Öffnung am Nabel einführen und den Urin darüber ablassen.
• Harnableitung über ein ausgeschaltetes Dünndarmsegment nach außen zur Bauchwand (Ileumconduit): Das Ileumconduit ist eine Form der „nassen“ Harnableitung. Hierzu wird ein Stück Dünndarm aus der Darmpassage ausgeschaltet. An einem Ende dieses Darmabschnittes werden die Harnleiter eingepflanzt, das andere Ende des Darms wird über die Haut im Mittelbauch nach außen geleitet.
• Einpflanzung beider Harnleiter in das Hautniveau (Ureter-Haut-Fistel, Harnleiter-Haut-Fistel): Diese Form der Harnableitung wird in unserer Einrichtung nur gewählt, wenn auf Grund von internistischen Begleiterkrankungen oder einer Darmvorschädigung keines der oben beschriebenen Behandlungsmethoden angewandt werden kann. Bei dieser Form der Harnableitung müssen oftmals noch Katheter in die Harnleiter eingelegt werden, die einen regelmäßigen Wechsel erfordern.

Chemotherapie

Die Therapie der Hodentumore erfolgt stadiengerecht. Entsprechend den aktuellen Leitlinien führen wir in Abhängigkeit vom histologischen Befund und dem Tumorstadium Chemotherapien nach dem PEI- oder PEB-Schema durch.

Hodenentfernung (Semikastratio) bei bösartigen Tumorerkrankungen

Von einer Tumorerkrankung des Hodens sind in erster Linie jüngere Männer betroffen. Zur Therapie gehört eine umfangreiche diagnostische Abklärung der Erkrankung durch Ultraschalluntersuchungen, Blutuntersuchung und weiterführende bildgebende Verfahren wie z. B. die Computertomographie. In der Regel ist eine Entfernung des erkrankten Hodens notwendig. Durch einen Leistenschnitt wird das betroffene Hoden-Paket freigelegt und nach tumorchirurgischen Leitlinien entfernt. Aus dem gesunden Hoden der Gegenseite erfolgt die Entnahme einer Gewebeprobe um eine Tumorbildung im Frühstadium zu erkennen. Je nach Erkrankungsstadium können sich daran weitere Operationen, wie zum Beispiel eine retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) anschließen. Weitere Therapieoptionen sind die Chemotherapie oder eine Strahlentherapie. Hierfür besteht eine enge Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie. Auch bei metastasierten Hodentumoren besteht durch diese Therapiemöglichkeiten eine hohe Heilungswahrscheinlichkeit, vor allem wenn der Tumor in den Frühstadien erkannt wird.

Retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA)

In der Therapie von Hodentumoren kann es in Abhängigkeit von der Tumorart und dem Stadium der Erkrankung erforderlich sein, dass Lymphknoten entlang der Körperhauptschlagader (Aorta) und der unteren Hohlvene (V. cava) im hinteren Bauchraum (Retroperitoneum) entfernt werden müssen. Diese Operation bezeichnet man als retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA). Dieser Eingriff erfolgt in unserer Klinik in der Regel über einen Bauchschnitt, kann allerdings, wenn es sich um diagnostische Untersuchungen von Lymphknoten aus dem hinteren Bauchraum handelt, auch minimalinvasiv, d. h. laparoskopisch durchgeführt werden.

Target-Therapie

Beim metastasierten Nierenzellkarzinom werden Target-Therapeutika eingesetzt. Die Signaltransduktion kann durch diese Medikamente auf verschiedenen Ebenen blockiert werden. Aktuell führen wir die Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms mit Tyrosinkinaserezeptor-Inhibitoren Sunitinib (Sutent®) und Sorafinib (Nexavar®), die als Tabletten eingenommen werden, und mit dem mTOR-Inhibitor Temsirolimus (Torisel®), das intravenös 1x wöchentlich gegeben wird, durch. Die Auswahl des Medikaments erfolgt in Abhängigkeit des histologischen Subtyps des Nierenzellkarzinoms und unter Beachtung der Motzer-Kriterien (Einschätzung des Risikoprofils des Patienten).

Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen:

Die Bisphosphonattherapie ist bei ossär metast. Prostatakarzinom, Urothelkarzinom oder Nierenzellkarzinom indiziert und wird tagesstationär durchgeführt. Dabei werden die Bisphosphonate Alendronsäure (Aredia®) oder Zoledronsäure (Zometa®) 4-wöchentlich unter Beachtung der Retentionswerte und der Serumelektrolyte, insbesondere des Serumkalziumwertes, intravenös appliziert. In regelmäßigen Abständen wird eine Skelettszintigraphie als Re-Staging zur Beurteilung der ossären Metastasierung veranlasst. In enger Kooperation mit der Orthopädie wird das Skelett hinsichtlich einer Frakturgefährdung beurteilt und ggf. eine Stabilisierung angestrebt.  

Nierenteilresektion oder Organerhaltende Operation von Nierentumoren

Die chirurgische Therapie des Nierenzellkarzinoms hat in den vergangenen Jahren zahlreiche Modifikationen durchlaufen. Früher wurde bei normaler kontralateraler Niere standardmäßig eine offene Nierenentfernung (Radikale Nephrektomie) mit Nebennierenentfernung (Adrenalektomie) durchgeführt. Heute ist eine Organerhaltung bei Nierentumoren oder gutartigen Erkrankungen möglich. Der Erhalt des nicht tumorbefallenen Nierengewebes sollte unbedingt bei Einzelnieren oder bei beidseitigen Tumoren angestrebt werden. Elektive Indikationen zum Nierenerhalt sind in der Regel Nierentumore bis 4 cm Größe in einer peripheren Lage und als einzelner Befund oder gutartige Erkrankungen wie z.B. Kelchdivertikel, Doppelanlagen mit funktionslosem (oberem) Anteil und Echinokokkuszysten. Hierzu wird während der Operation die Durchblutung der Niere für kurze Zeit unterbrochen und der Tumor aus dem umgebenden Gewebe ausgeschält. Nach Verklebung der Wunde wird die Durchblutung wieder freigegeben. Dieses Vorgehen setzt voraus, dass das Nierenbecken und die Nierengefäße vom Tumor nicht betroffen sind. Der Erhalt von Nierenfunktion nach Teilresektion kleiner Tumore (pT1a) scheint, verglichen mit der Entfernung der ganzen Niere, vorteilhaft für das Gesamtüberleben zu sein. Die Operationstechnik ist jedoch anspruchsvoller als bei der Komplettentfernung.

Offene Nephrektomie/ partielle Nephrektomie (mit Cava-Zapfen)

Nierentumore sind häufig Zufallsbefunde. In 80-90% der Fälle handelt sich bei soliden Raumforderungen der Niere um Nierenzellkarzinome (bösartige Tumore). Selten können gutartige Tumore oder Onkozytome nachgewiesen werden. Anhand der Bildgebung mittels Sonographie, Computertomographie oder MRT kann keine sichere Aussage bezüglich der Klassifikation getroffen werden. Wird eine solide Raumforderung der Niere festgestellt, so sollte eine operative Entfernung erfolgen. Prinzipiell besteht die Möglichkeit einer laparoskopischen oder offenen Operation. Bei kleineren Tumoren sollte eine Nierenteilresektion (Nierenerhalt) angestrebt werden. In Abhängigkeit von Lage und Größe des Tumors und des Allgemeinzustandes des Patienten/der Patientin wird individuell das operative Vorgehen diskutiert und festgelegt. Bei größeren oder zentral gelegenen Tumoren erfolgt eine radikale Nephrektomie (Nierenentfernung) offen operativ oder laparoskopisch. Die offene radikale Nephrektomie war vor wenigen Jahren noch ein Standardverfahren zur Entfernung von Nierentumoren. Zum aktuellen Zeitpunkt ist die laparoskopische Nephrektomie etabliert. Die offene Operation wird insbesondere dann durchgeführt, wenn eine laparoskopische Operation aufgrund von Voroperationen oder Größe des Tumors nicht sinnvoll bzw. möglich ist. Dabei wird der Patient/die Patientin in überstreckter Seitenlage (retroperitoneal) oder bei großen Tumore in Rückenlage über einen Bauchschnitt (transperitoneal) operiert. Nach frühzeitiger Unterbindung der Nierengefäße wird die Niere mit Fettkapsel und eventuell mit Nebenniere und Lymphknoten vollständig entfernt. Die Patienten können in der Regel nach ca. 8 Tagen entlassen werden. Ein venöser Tumorthrombus kann in 5-10 % der Nierentumore nachgewiesen werden. Die Ausdehnung des Thrombus ist entscheidend für das operative Vorgehen. Bei Tumorzapfen, die bis in den rechten Vorhof reichen, ist eine gemeinsame Operation von Urologen mit den Herzchirurgen notwendig. Die Operation findet im Klinikum Karlsburg statt. Es wird eventuell der Brustkorb eröffnet und während der Operation eine Herz-Lungen-Maschine verwendet. Nach wenigen Tagen werden die Patienten zur weiteren Betreuung in die Klinik für Urologie zurückverlegt.

Chemotherapie

Bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Peniskarzinom führen wir eine adjuvante Chemotherapie mit Paclitaxel (Taxol®), Gemcitabine und 5-FU durch. Die Gabe der Zytostatika erfolgt unter stationären Bedingungen. Es sind nachfolgend engmaschige Blutbildkontrollen notwendig.

Penisamputation/Penisteilamputation

Das Peniskarzinom (Peniskrebs) ist eine eher seltene Krebserkrankung. Infolge von Angst und Schamgefühl kommt es bei den betroffenen Patienten nicht selten zu einer zeitlichen Verzögerung des Behandlungsbeginns. Die Behandlung kann im Frühstadium der Erkrankung durch eine Penisteilentfernung (Keilexcision) behandelt werden. Ist der Tumor weiter fortgeschritten, muss der Penis zur Hälfte (Penisteilamputation) bzw. ganz (Penisamputation) entfernt werden. Bei der vollständigen Entfernung des Penis wird die Harnröhrenöffnung im Bereich des Dammes neu angelegt.

Hormontherapie

Beim metastasierten Prostatakarzinom erfolgt zunächst eine Hormontherapie. Dabei werden LH-RH-Analoga subkutan als 3-Monats-Depot (z. B. Trenantone®) oder als 1-Monats-Depot (z. B. Enantone®) appliziert. Unter der Behandlung ist ein engmaschiges PSA-Monitoring notwendig. Bei PSA-Anstieg wird ein Re-Staging und eine kontinuierliche Androgenblockade mit zusätzlicher Einnahme von Flutamid oder Bicalutamid (Tabletten) durchgeführt. Bei weiterem konsekutivem PSA-Anstieg werden die Antiandrogene für mindestens 4 Wochen abgesetzt (Antiandrogenentzugssyndrom). Bei PSA-Progression trotz Hormonmanipulation ist von einem hormonrefraktärem Prostatakarzinom (HRPC) auszugehen.

Chemotherapie

Bei einem HRPC besteht die Indikation zu einer Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®) unter Beachtung der Kontraindikationen. Die erste Gabe von Docetaxel erfolgt unter stationären Bedingungen. Die Fortführung der Chemotherapie ist bei guter Verträglichkeit tagesstationär geplant.

Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen:

Die Bisphosphonattherapie ist bei ossär metast. Prostatakarzinom, Urothelkarzinom oder Nierenzellkarzinom indiziert und wird tagesstationär durchgeführt. Dabei werden die Bisphosphonate Alendronsäure (Aredia®) oder Zoledronsäure (Zometa®) 4-wöchentlich unter Beachtung der Retentionswerte und der Serumelektrolyte, insbesondere des Serumkalziumwertes, intravenös appliziert. In regelmäßigen Abständen wird eine Skelettszintigraphie als Re-Staging zur Beurteilung der ossären Metastasierung veranlasst. In enger Kooperation mit der Orthopädie wird das Skelett hinsichtlich einer Frakturgefährdung beurteilt und ggf. eine Stabilisierung angestrebt.

Laparoskopische Prostataentfernung bei Prostatakrebs (Endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie - EERPE)

In zunehmender Zahl verzichten Kliniken heute auf den offenen Eingriff mit entsprechenden Schnitten und arbeiten laparoskopisch. Die Laparoskopie ist ein Eingriff in die Bauchhöhle durch mehrere besonders kleine Zugänge. Man spricht hier deshalb auch von „Schlüsselloch-Chirurgie“. Ein weiteres Synonym ist „minimal-invasives“ Operieren. Diese Technik wird zunehmend häufig auch bei anderen chirurgischen Eingriffen angewandt. Die operative Therapie der Wahl bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom ist die vollständige Entfernung der Prostata einschließlich der Samenbläschen. Dieser Eingriff gehört zu den häufigsten tumorchirurgischen Eingriffen in der Urologie. Neben den klassischen Schnittoperationen kommen auch minimal-invasive Therapieverfahren zur Anwendung. Solch ein schonendes Verfahren, die sogenannte "endoskopisch-extraperitoneale radikale Prostatektomie" (EERPE), wurde im letzten Jahr an der Klinik und Poliklinik für Urologie der Greifswalder Universität etabliert. Die Nervschonende Endoskopisch Extraperitoneale Radikale Prostatektomie (NsEERPE) ist eine Weiterentwicklung dieses laparoskopischen Verfahrens. Strenggenommen wird hier sogar auf einen Zugang durch die Bauchhöhle verzichtet. Diese operative Technik wurde im Verlauf durch wachsende Erfahrung kontinuierlich weiterentwickelt und etabliert. Die Operation läuft ähnlich wie die offene retropubische radikale Prostatektomie ab. Vom Umfang her werden genau die gleichen Strukturen wie beim offenen Operieren entfernt. Die deutliche Vergrößerung durch die Kamera erlaubt eine ca. zehnfach vergrößerte Darstellung der Strukturen bei gleichzeitiger Schonung der Bauchwandmuskulatur. Die überzeugenden Operationsergebnisse haben dazu geführt, dass das Verfahren von zahlreichen deutschen und europäischen Zentren übernommen wurde. Es ergänzt nicht nur bisher praktizierte operative Behandlungsmethoden, wie die Entfernung der Prostata über einen Bauch- oder Dammschnitt, sondern löst in einigen Zentren die offene Schnittoperation als „first line“ Therapie des Prostatakarzinoms ab.

Offene radikale Prostatektomie (RPE)

Die radikale Entfernung der Prostata mit den Samenblasen und eines Teiles der Samenleiter ist bei einer Krebserkrankung, die auf die Prostata begrenzt ist, eine Therapieform, die in einem hohen Prozentsatz zur Heilung führt. Bei der offenen radikalen Prostatektomie (RPE) wird ein Unterbauchmittelschnitt zwischen dem Nabel und dem Schambein durchgeführt. Die Prostata wird im Bereich der Harnröhre und der Blase abgetrennt und mit den Samenblasen und einem Teil der Samenleiter entfernt. Der Verschlussmechanismus im Bereich des Beckenbodens (Sphinkter) bleibt dabei erhalten. Nach der Entfernung werden die Blase und die Harnröhre mit Nähten wieder vereinigt. Ein durch die Harnröhre in die Blase eingelegter Katheter sichert in den ersten Tagen nach der Operation eine störungsfreie Heilung der neu geschaffenen Verbindung zwischen der Harnröhre und der Blase. Die Wundflüssigkeit wird durch eine Drainage aus dem Operationsgebiet abgeleitet und der Bauchschnitt wird mit Nähten verschlossen.

Brachytherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Neben der radikalen Prostatektomie (endoskopisch extraperitoneal bzw. offen retropubisch) bieten wir als weitere Therapieoption des lokal begrenzten Prostatakarzinoms die interstitielle Brachytherapie in Form der permanenten Seed-Implantation (LDR-Brachytherapie) in unserer Einrichtung an. Die Indikationsstellung für diese Behandlungsoption orientiert sich an den Leitlinien der EAU. Dabei müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• klinisches Stadium T1c bis T2a
• Gleason-Score 2-6
• PSA < 10 ng/ml
• keine subvesikale Obstruktion, IPSS: 0 – 8
• Qmax>15 ml/s
• Prostatavolumen < 50 ccm

Die Planung und Durchführung der Brachytherapie erfolgt in Zusammenarbeit mit der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universitätsmedizin Greifswald. Entsprechend der vorgenommenen Planung werden die „Seeds“ mit Hilfe der transrektalen Sonographie und eines Zielrasters über eine Hohlnadel in die Prostata implantiert. Die Seed-Implantation wird stationär in Spinal- bzw. Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die Entlassung erfolgt in der Regel am zweiten postoperativen Tag. Die Nachsorge wird sowohl durch die Klinik für Strahlentherapie als auch über unsere interdisziplinäre Prostatakarzinomsprechstunde sichergestellt.