Akute Pankreatitis - Internistische Therapie

 

Eine kausale Therapie der akuten Pankreatitis gibt es bis heute nicht. Dennoch haben die Fortschritte der Intensivmedizin in den letzten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose von Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis geführt. Im folgenden werden sowohl die aktuellen Konzepte zur konservativen Behandlung der akuten Pankreatitis zusammengefasst als auch die inzwischen obsoleten Therapieansätze kurz dargestellt.

 

Standardisierte Basistherapie

 

Stationäre Einweisung oder ambulante Betreuung

 

Jeder Patient mit einer akuten Pankreatitis gehört in die stationäre Betreuung eines Krankenhauses. Der Grund hierfür ist die Notwendigkeit für häufige und oft in kurzen Abständen erforderliche Verlaufskontrollen des klinischen Befundes sowie der laborchemischen Verlaufsparameter und der bildgebenden Befunde. Diese engmaschige und aufwendige Betreuung kann ambulant nicht gewährleistet werden. Es ist zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus oft schwierig, zwischen der Mehrzahl der Patienten mit leichtem und unkompliziertem Verlauf (etwa 80%) und denjenigen Patienten mit einem schweren, durch zahlreiche Organkomplikationen gefährdeten Verlauf (etwa 20%) zu unterscheiden. Einige Anhaltskriterien haben sich hierfür bewährt: Bei Patienten mit drei oder mehr Hinweisen auf Organkomplikationen im Ranson oder Imrie score, oder beim klinischen Vorliegen einer extrapankreatischen Komplikation (z.B. respiratorische oder renale Insuffizienz), oder beim Nachweis von Pankreasnekrosen im konstrastmittel-verstärkten CT kann fast immer von einem komplizierten Verlauf ausgegangen werden. Auch ein massiv erhöhtes CRP kann frühzeitig auf einen komplizierten Verlauf hinweisen. Wenn klinisch oder laborchemisch Unklarheit besteht, ob bei einem Patienten ein leichter oder ein komplizierter Verlauf vorliegt, sollte die Indikation zur Verlegung auf eine Intensivstation großzügig gestellt werden.

 

Nahrungskarenz oder enterale Ernährung

 

Nahrungkarenz hat sehr wahrscheinlich einen positiven Effekt auf den Verlauf eines bei der Pankreatitis häufigen paralytischen Ileus. Zudem empfinden viele Patienten die Nahrungskarenz als subjektive Erleichterung für ihre Übelkeit, ihr Erbrechen und ihre Schmerzen. Auf den klinischen Verlauf oder die Prognose der akuten Pankreatitis selbst hat die Nahrungskarenz nach neueren Studien wahrscheinlich keinen positiven Einfluss. Vor allem die Vorstellung, daß durch Nahrungskarenz die Bauchspeicheldrüse 'ruhiggestellt' werden muß, gilt heute als obsolet. Sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien wurde überzeugend belegt, daß im Verlauf einer Pankreatitis die exokrine Sekretion blockiert ist und daß somit eine Hemmung der Sekretion als therapeutisches Prinzip sinnlos erscheint. Eine therapeutische Aufhebung der Sekretionsblockade bei der Pankreatitis wäre, zumindest aus pathophysiologischen Überlegungen, ein vielversprechenderer Behandlungsansatz. Eine enterale Sondenernährung über eine tiefliegende Dünndarmsonde hat sich in mehreren klinischen Studien als Alternative zur parenteralen Ernährung bewährt. In einem Teil der zu dieser Fragestellung durchgeführten Studien fand sich bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis eine signifikante Senkung der septischen und durch bakterielle Translokation aus dem Darm verursachten Komplikationen in der Gruppe der Patienten, die enteral und nicht parenteral ernährt wurden. Aus den übrigen Studien, die diesen Effekt nicht sicher belegen konnten geht zumindest eindeutig hervor, daß die billigere enterale Ernährung keine Nachteile gegenüber der parenteralen Ernährung bei Patienten mit akuter Pankreatitis hat.

 

Magensonde oder orale Kost

 

Die Plazierung einer Magensonde ist nur zur Prophylaxe und Therapie eines paralytischen Ileus indiziert. Demgegenüber ist die Vorstellung, die Bauchspeicheldrüse durch Absaugen des Magensaftes ruhigzustellen, aus den oben genannten Gründen obsolet. Die Indikation für diese, von den meisten Patienten als sehr unangenehm empfundene Maßnahme, ist daher streng zu stellen. Eine Dauerabsaugung des Magensaftes ist weder erforderlich noch sinnvoll. Beim oralen Kostaufbau, der bei schmerzfreien Patienten möglichst frühzeitig erfolgen sollte, kann mit leicht verdaulicher Kost begonnen werden. Der Wert sogenannter Pankreasdiäten oder der abgestuften Pankreasschonkost ist nicht nur völlig unbewiesen – sie sind auch bei normal entwickeltem Geschmacksempfinden kaum genießbar. In Frankreich hat sich die prolongierte Nahrungskarenz für Patienten mit Pankreatitis nie klinisch durchgesetzt und wird nur bei schweren Verläufen therapeutisch erwogen.

 

Ulcus- und Gastritis-Prophylaxe

 

Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, besonders unter intensivmedizinischer Betreuung oder maschineller Beatmung, haben ein erhöhtes Risiko, ein Ulcus oder eine Gastritis zu entwickeln. Deshalb ist in den meisten Fällen eine medikamentöse Stressulcusprophylaxe sinnvoll. Hierbei haben sich Histamin2-Antagonisten und auch das etwas in Vergessenheit geratene Sucralfat bewährt, während Antazida diesen Medikamenten gegenüber keinen Vorteil bieten. Bei nicht beatmeten Patienten die orale Kost aufnehmen ist keine Ulcusprophylaxe indiziert. Bei beatmeten Patienten ist das Risiko einer bakteriellen Besiedelung des Magens im alkalischen Milieu zu berücksichtigen. Eine Titrierung des pH auf 3,5 hat sich als Kompromiß zwischen dem Risiko der Ulcusentstehung und dem einer Aspirationspneumonie bewährt. Hierfür können H2-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Pantoprazol) eingesetzt werden. Eine i.v. Gabe einmal am Tag erlaubt wegen der Pharmakokinetik dieser Substanzen den kurzfristigen Anstieg des Magen pH über 4, was wahrscheinlich eine bakterielle Übersiedlung des Magens verhindert ohne das Ulcusrisiko zu erhöhen.

 

Flüssigkeitssubstitution

 

Die entscheidende therapeutische Maßnahme bei der Behandlung der akuten Pankreatitis (und ebenso der häufigste Behandlungsfehler wenn sie nicht erfolgt) ist die ausreichende Substitution des Flüssigkeitsverlustes. Patienten mit akuter Pankreatitis sequestrieren erhebliche Flüssigkeitsmengen vor allem ins Retroperitoneum, aber auch ins Darmlumen bei Ileus, in die Pleurahöhle und in die freie Bauchhöhle (pankreatogener Ascites). Im Normalfall kann ein Flüssigkeitsbedarf von mindestens drei bis vier Litern pro Tag angenommen werden, allerdings müssen in manchen Fällen mehr als zehn Liter in 24h substituiert werden. Eine Kontrolle des Flüssigkeitsbedarfs und der Substitution über den zentralvenösen Druck, die stündliche Urinausscheidung und den täglichen Hämatokrit ist in jedem Fall erforderlich. Nicht ausreichender Ersatz des Flüssigkeitsverlustes hat eine Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet zur Folge, und hieraus resultiert vermutlich eine Minderperfusion des Pankreas, was zur Progression der akuten Pankreatitis beitragen kann. Manche Zentren sind deshalb dazu übergegangen, statt Elektrolyten kolloidale Lösungen (Dextran) zur Flüssigkeitssubstitution einzusetzen unter der Vorstellung, daß damit die pankreatische Mikrozirkulation verbessert werden kann. Ein für die Mikrozirkulation besonders günstiger Hämatokrit von 30-32 % wird dabei angestrebt. Ob dieses Therapieprinzip der reinen Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution überlegen ist, wird zur Zeit in einer klinischen Studie untersucht.

 

Schmerztherapie

 

Patienten mit akuter Pankreatitis leiden oft unter stärksten viszeralen Schmerzen. Deshalb ist eine ausreichende Analgesie eines der wichtigsten und oft dringlichsten Behandlungsziele. Die nur im deutschsprachigen Raum verbreitete Dauerinfusion des Lokalanästhetikums Procainhydrochlorid (Novocain, 2g/24h) zur Schmerzbehandlung bei der Pankreatitis ist durch keine Studien belegt. Bei Patienten mit vorbestehender Reizleitungsverzögerung des Herzens ist sie kontraindiziert. Morphinanaloge Schmerzmittel wurden früher mit größter Zurückhaltung bei der akuten Pankreatitis eingesetzt. Der Grund hierfür war die Möglichkeit einer Kontraktion der Duodenalpapille durch Morphine und damit die Schaffung einer zusätzlichen Obstruktion für die Pankreassekretion. Heute wissen wir, daß dieser Effekt bei den meisten Analgetika dieser Gruppe nicht vorkommt oder so gering ausgeprägt ist, daß er klinisch keine Rolle spielt. Einige morphinanaloge Analgetika werden mit Erfolg zur Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis eingesetzt (siehe Tabelle). Morphium selbst wird bei der akuten Pankreatitis nicht eingesetzt. Einige Zentren haben in zwischen hervorragende Erfahrung mit dem Einsatz der thorakalen Periduralanalgesie berichtet. Diese führt nicht nur zur raschen Schmerzfreiheit der Patienten sondern verhindert oder behandelt auch einen paralytischen Ileus sehr effektiv. Voraussetzung für den Einsatz der PDA ist, daß der Patient weder analgosediert ist noch eine Gerinnungsstörung vorliegt.

 

Schmerzmedikation

 

(empfohlene Einzeldosen)

Tramadol (Tramal 50mg i.v.)

Pentazocin (Fortral 30mg i.v.)

Buprenorphin (Temgesic 0,3mg i.v.)

Piritramid (Dipidolor 7,5mg i.v.)

Pethidin (Dolantin 50mg i.v.)

 

Behandlung mit Antibiotika

 

Die Einstellung zur Behandlung der akuten Pankreatitis mit Antibiotika hat sich in den letzten Jahren mehrfach gewandelt. In neueren Studien wurde überzeugend gezeigt, daß eine generelle Antibiotikaprophylaxe keine Vorteile bietet und nur zur Selektion resistenter Erreger beiträgt. Demgegenüber sollen Patienten mit nachgewiesener Pankreasnekrose von einer Antibiotikabehandlung profitieren. Die Frage einer prophylaktischen Antibiotikagabe bei akuter Pankreatitis ist somit noch nicht mit letzter Sicherheit entschieden, und weitere, multizentrische Studien, die Patienten mit leichtem und unkompliziertem Verlauf ausschließen, sind erforderlich. Bis zum Vorliegen eindeutiger Daten ist eine prophylaktische Antibiose nur bei Patienten mit Komplikationen, mit eindeutig nachgewiesenen Pankreasnekrosen oder mit biliärer Obstruktion indiziert. Bei ödematöser Pankreatitis ist die Gabe von Antibiotika aus den genannten Gründen nicht zu rechtfertigen.

Bei Verdacht auf eine infizierte Pankreasnekrose (25 bis 72% der Nekrosen sind je nach Intervall der Erkrankung infiziert) oder einem Abszess muß antibiotisch behandelt werden. Zur Sicherung des klinischen Verdachtes und zur bakteriologischen Untersuchung und Resistenzbestimmung kann eine (meist sonographisch gezielte) Feinnadelpunktion erfolgen. Besondere Bedeutung kommt der Auswahl des Antibiotikums zu. Neben dem Resistenzverhalten der Erreger müssen ausreichende Gewebekonzentrationen des Antibiotikums im Pankreas selbst erreicht werden können. Dies ist bei Aminoglykosiden zum Beispiel nicht gewährleistet, während sich sowohl Imipenem oder die Kombination von Chinolonen mit Metronidazol bewährt haben. Bei einem septischen Krankheitsverlauf müssen neben der infizierten Nekrose natürlich auch die Cholangitis, Peritonitis und Pneumonie als Ursache berücksichtigt und eine entsprechende Kulturgewinnung veranlaßt werden.

 

Endoskopische Papillotomie

 

Bei den bildgebenden Verfahren zu Diagnosestellung der akuten Pankreatitis spielt die ERCP (endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie) keine Rolle. Ihre herausragende Bedeutung bei diesem Krankheitsbild liegt in der Möglichkeit, den wichtigsten auslösenden Faktor der akuten Pankreatitis, die Abflußstörung des Pankreassekretes, zu diagnostizieren und gleichzeitig zu beseitigen. In den allermeisten Fällen handelt es sich hierbei um Gallenwegskonkremente, aber auch Parasiten und anatomische Passagehindernisse können eine Pankreatitis verursachen. Es kann heute als erwiesen gelten, daß die Entfernung eines Gallengangssteines mittels endoskopischer Papillotomie einen eindeutig positiven Effekt auf den klinischen Verlauf der schweren akuten Pankreatitis hat, auch wenn dieser Effekt zumindest teilweise der Behebung oder Verhinderung der oft begleitenden Cholangitis zuzuschreiben ist. Somit ist beim Vorliegen einer schweren, biliären Pankreatitis (im Gegensatz zur alkoholinduzierten Form) die Indikation zur diagnostischen ERC (endoskopisch-retrograde Cholangiographie) gegeben. Hierbei können für den Nachweis der biliären Genese sowohl laborchemische, als auch bildgebende Verfahren herangezogen werden. Üblicherweise werden Gallensteine oder Sludge in der Gallenblase, der für einen Großteil der früher als idiopathisch bezeichneten Episoden von Pankreatitis verantwortlich ist, mittels Ultraschall dargestellt. Nach heutiger Auffassung muß davon ausgegangen werden, daß zum Nachweis einer biliären Pankreatitis und als Grundlage für die Entscheidung zur ERC der Nachweis von Konkrementen in der Gallenblase ausreichend und ein Nachweis von Konkrementen im Gallengang nicht erforderlich ist. Die Darstellung des Pankreasganges bei der Endoskopie wird in der akuten Pankreatitis vermieden, hat aber, falls sie versehentlich erfolgt, keinen negativen Einfluß auf den Verlauf der Erkrankung.

Beim Nachweis von Konkrementen oder Sludge im Ductus choledochus oder vor der Papille ist die Indikation zur endoskopischen Papillotomie eindeutig. Trotz einer Komplikationsrate von 6-9% ist der positive Effekt einer zügigen (möglichst in den ersten 24h nach Aufnahme) Papillotomie und Steinextraktion für die Prognose einer schweren Pankreatitis als so hoch anzusehen, daß man selbst bei nicht eindeutigem Steinnachweis heute papillotomieren würde. Ist der auslösende Gallenstein bereits in den Darm abgegangen und lassen sich die Gallenwege sicher steinfrei darstellen, besteht degegen keine Indikation zur Notfallpapillotomie. Zwar liegt üblicherweise nach dem Steinabgang noch eine releative Stenose im Bereich des Sphincters vor, diese rechtfertigt aber nach heutiger Erkenntnis keine therapeutische Papillotomie.

 

Unwirksame und ungesicherte Therapieansätze

 

Hemmung proteolytischer Enzyme

 

Die Annahme, daß es sich bei der akuten Pankreatitis um eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse durch ihre eigenen, physiologischerweise inaktiven Proteasen handelt, legt eine intrapankreatische Hemmung der Verdauungsproteasen als vielversprechendes therapeutisches Prinzip nahe. Nach zahlreichen positiven tierexperimentellen Studien, die belegten, daß niedermolekulare Proteaseninhibitoren eine akute Pankreatitis verhindern können, wurden zwei multizentrische klinische Studien durchgeführt. In beiden Untersuchungen konnte kein überzeugender therapeutischer Effekt bei der Behandlung der akuten Pankreatitis gezeigt werden. Der Grund für das Versagen dieser auf pathophysiologischen Prinzipien basierenden Therapie liegt wahrscheinlich darin, daß eine Proteasenhemmung nach Einsetzen der Pankreatitis zu spät begonnen wird und entweder die minderperfundierten Organareale nicht mehr in ausreichendem Maße erreicht oder eine bereits manifeste Nekrose nicht mehr positiv beeinflußt.

 

Hemmung der Pankreassekretion

 

Die Hemmung der exokrinen Pankreassekretion, oder die "Ruhigstellung der Bauchspeicheldrüse", wurde ebenso lange als vielversprechendes Therapieprinzip angesehen. Heute wissen wir aus experimentellen und klinischen Studien, daß in der akuten Pankreatitis die exokrine Sekretion des Pankreas weitgehend blockiert ist und gerade die Blockade der Pankreassekretion als auslösender Mechanismus der akuten Pankreatitis angesehen werden muß. Somit ist nicht überraschend, daß klinische Studien, die den Effekt einer Hemmung der Pankreassekretion auf die Pankreatitis untersucht haben, keinen therapeutischen Nutzen belegen konnten. Unter der Vorstellung, daß eine Blockade der Sekretion ein allen bisher untersuchten Modellen der Pankreatitis gemeinsames pathophysiologisches Prinzip darstellt, wäre eine Wiederherstellung der exokrinen Funktion des Pankreas ein denkbarer Therapieansatz. Die einzigen Versuche in dieser Richtung wurden mit Sekretin unternommen, welches beim Menschen allerdings nur die Wasser- und Elektrolytsekretion beeinflußt und vermutlich deshalb keinen positiven Effekt bei der experimentellen Behandlung der akuten Pankreatitis gezeigt hat. Die hier erwähnten, erwiesenermaßen unwirksamen Behandlungsansätze sind in der nachfolgenden Tabelle nochmals zusammengefaßt.

 

Unwirksame und obsolete Therapieansätze

 

Atropin Glucagon Calcitonin Somatostatin

Antifibrinolytica (EACA, AMCA, PAMBA) Aprotinin (Trasylol) Camostate (Foipan)

Gabexat Mesilat (Foy) (Zur Prävention der ERCP-Pankreatitis wirksam)

Peritoneallavage Octreotid (Sandostatin)

Sauerstoffradikalfänger (Na-Selenit, Katalase, Superoxyd-dismutase)

Lexipafant (Platelet-Activating-Factor Antagonist)

 

Autor:

Prof. Dr. med. Markus M. Lerch
Leiter der Abteilung Gastroenterologie,
Endokrinologie und Ernährungsmedizin
Klinikum der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
Friedrich-Loeffler-Str. 23A
D-17487 Greifswald
Telephon: 03834-867230
Fax: 03834-867234
E-mail:
lerch@uni-greifswald.de